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社区居民用药知识调查表
   
社区居民用药知识调查表
【社区居民用药知识调查表】
   通过调查问卷的形式了解市民对药学服务、药学教育和药品知识的需求,为药师开展全程化药学服务提供第一手资料。 
[开始时间:2010-12-16~结束时间:2012-12-31]
调查条目  
1、性别:
2、年龄段:
    18岁以下 18-40岁 40-60岁 60岁及以上
3、文化程度:
    大学及以上 高中/中专 初中 小学 其他
4、职业:
    政府机关 事业单位 企业单位 医务人员 教师 军人 自由职业者 学生 农民 其他
5、医保类型:
    公费医疗 职工医保 城镇居民医保 新农合医保 自费
6、慢性病:(可多选)
    高血压 心脏病 糖尿病 高血脂 脑中风 胃病 恶性肿瘤 其他慢性病 非慢性病
7、您是通过以下哪种途径选择药品?(可多选)
    医生处方 药店推荐 广告宣传 朋友介绍 其他途径
8、您使用药品的依据原则:
    依据医师指导 依据药师指导 依据药品说明书 自己决定
9、您在用药时最希望了解的内容:(可多选)
    可治疗哪些疾病 药物的用法用量 何时服用药物 有无忌口 可能有哪些不良反应 禁忌症
10、药品说明书对您来说:
    能理解 部分理解 看不懂 从来不看
11、您在购买药品时最关注的部分包括:(可多选)
    商品名 厂家 有效期 包装标签 批准文号
12、您获取药物知识的途径包括:(可多选)
    医生 药师 药品说明书 电视、电台及报纸等媒体 亲戚朋友 专业宣传册子
13、您对假药的识别知识:
    迫切需要
14、您家中是否有备用药品:
15、您家中备用药品的存放:
    按要求分类存放 混放
16、您是否定期清理过期药品:
    每月一次 半年一次 一年一次 从不 不定期
17、慢性病患者的治疗情况:
    坚持定期看医生 自我经验用药 亲戚朋友介绍用药 药店药师推荐药品 民间秘方 非慢性病
18、慢性病患者用药习惯:
    规律服药 经常忘记、漏服 想起来会立刻补服 非慢性病
19、慢性病患者不能按时服用药物的原因:
    担心长期用药有副作用 自我感觉症状改善 忘记 认为不能有效控制病情 经济问题 非慢性病
20、您对药师的药学服务内容有何要求?(可多选)
    提供用药常识 接受用药咨询 合理用药宣传 提供药品信息 慢性病患者随访 开展有关专题讲座 药物购买、使用及储存知识 常见的药物不良反应及其处理方法