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【用药安全】益生菌的临床合理使用(上)
文章来源:中国医学论坛报       添加时间:2018/7/6 20:07:27

        2001 年,世界卫生组织(WHO)对益生菌的定义做了详细的界定,即当以充足的量被服用时,对服用者的健康带来好处的活性微生物;以益生菌为原料制成的产品称为微生态制剂。目前,益生菌在临床的应用已不仅仅局限于其说明书适应证中推荐的腹泻、便秘、消化不良等,但由于临床试验数据有限,针对益生菌更广泛的应用仍需要更多大型的临床试验研究证实。

        益生菌说明书内的“本职工作”

        益生菌具有调整肠道菌群失调,改善微生态环境的作用,对各种原因引起的急、慢性腹泻和便秘等消化系统疾病具有良好的预防和治疗效果。

        腹泻

        益生菌可通过调节肠道菌群平衡、恢复肠道调节功能、增加定植抗力等机制改善腹泻患者症状。临床研究表明,枯草杆菌二联活菌肠溶胶囊和双歧杆菌三联活菌散治疗急、慢性腹泻均能取得满意疗效,二者均能促进肠道微生态平衡。

        另有研究提示使用益生菌制剂治疗真菌性肠炎与使用抗真菌药酮康唑有同样疗效,且无抗真菌药的不良反应发生,值得临床推广。

        便秘

        益生菌在繁殖过程中可产生有机酸,使肠腔pH值下降,调节肠道正常蠕动,同时使肠管渗透压增高,水分的分泌增加,使粪便软化,从而缓解便秘。有研究表明,益生菌制剂在辅助治疗成人功能性便秘和小儿功能性便秘方面均有较好疗效。

        益生菌说明书外的“应用潜能”

        消化系统疾病

        1. 幽门螺杆菌感染

        幽门螺杆菌己经被确认与慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌的发生密切相关,多种抗生素联合治疗仍是抗幽门螺杆菌感染的主要方法。

        为应对幽门螺杆菌耐药性的出现,以及长期应用抗菌药可能引起的不良反应,目前国内已有外多篇文献探讨了益生菌在幽门螺杆菌根除率及减少药物不良反应中的优势。

        研究发现,益生菌不仅可以提高消化道内其他有益菌的数量和活性,也可以抑制幽门螺杆菌在胃黏膜上皮的定植和生长,抑制感染后的炎症和免疫反应。

        2. 炎症性肠病

        炎症性肠病(IBD)是一种多发生于结肠和直肠、易复发、忽重忽轻的慢性炎症性疾病,主要包括溃疡性结肠炎(UC)和克罗恩病(CD)。

        目前认为IBD与宿主的肠道微生态菌群发生紊乱密切相关,因此肠道微生态成为理想而且不良反应很小的治疗靶点。然而文献报道的应用益生菌治疗IBD的临床试验结果仍颇具争议。

        目前的临床试验研究表明,益生菌在治疗UC方面具有一定的疗效,但对CD 复发的预防治疗无效。益生菌制剂对同属IBD的UC和CD的治疗效果方面所表现出的差别,还需要进行更多大型、多中心联合的临床试验进一步确认。

        3. 肠易激综合征

        肠易激综合征(IBS)是以腹痛、腹胀、排便习惯改变为临床表现而缺乏胃肠道结构和生化异常的肠道功能紊乱性疾病。IBS患者存在肠菌群失调,表现为双歧杆菌、乳酸杆菌减少,大肠杆菌、肠球菌明显增加,其发病与肠菌群紊乱和结肠发酵异常相关。

        有研究表明,益生菌能调节免疫功能和肠动力,改善肠内环境,有效改善IBS 的临床症状。但国外临床试验结果则显示,与安慰剂相比,益生菌制剂在缓解IBS症状方面并没有明显的优势。

        造成结论不一致的原因可能是由于试验方案、患者的病理状态的差异等,因此有必要开展更广泛的多中心临床研究,客观评价益生菌制剂治疗IBS 的疗效,为临床提供科学的参考。

        4. 肝病防治

        肝病患者普遍存在肠道菌群失调并伴有不同程度的肠源性内毒素血症。益生菌制剂能够使肠内菌群恢复正常、维护肠黏膜屏障的完整性,吸收利用肠道内含氮有害物质从而减少肠源性内毒素来源和细菌易位,抑制产胺的腐败菌生长,降低肝硬化患者肠道内酸度、血氨水平和血浆内毒素水平,因而对急慢性肝炎、肝硬化等疾病的并发症均能起到很好的辅助治疗作用。

        临床上多有使用双歧杆菌、乳杆菌、酪酸菌等活菌制剂治疗肝病患者消化功能紊乱的方面的报道,例如双歧杆菌三联活菌散能显著降低肝硬化患者血氨和血浆内毒素水平,可有效防治肝硬化患者的内毒素血症及肝性脑病。

        5. 重症急性胰腺炎

        重症急性胰腺炎(SAP)发病急骤,病情复杂,累及脏器多,并发症发生率高,易出现肠道动力障碍、肠道菌群失调,直肠功能失调。

        因此,保持肠屏障的完整性对治疗重症急性胰腺炎有重要作用,能够有效地阻止细菌易位,降低全身炎症反应综合征和继发多器官系统功能障碍的发生率。

        变态反应性疾病

        食物过敏、湿疹及过敏性皮炎等均属变态反应性疾病。一项为期4年的研究显示,给予2岁以下的幼儿口服益生菌制剂,能减少过敏性皮炎等变态反应性疾病的发病率。对1~13岁的过敏性皮炎患儿,口服乳酸杆菌制剂6周能减轻发病程度,对免疫球蛋白(Ig)E 增高者效果更为明显。

        亦有临床试验表明,无论产前、产后或两者同时补充益生菌,可以减轻婴儿过敏性疾病的风险。

        抗癌、抗肿瘤作用

        益生菌的抗肿瘤作用主要体现在其生成的代谢产物可优化肠道菌群的组合,增强机体的免疫功能,同时抗癌益生菌能够降解亚硝胺,消除其致癌性。此外,益生菌还可促进肠道蠕动,使有害菌由人体排出。

        流行病学研究表明,有规律地摄取发酵奶制品与一些癌症的低发率有相关性。由此可见,乳酸菌在降低结肠癌发生率方面的积极效果是可以预见的,虽然这一观点还需要确切的证据。

        另外,有研究报道补充益生菌能够降低黄曲霉毒素的生物学有效剂量,由此提供了一种饮食途径来降低肝癌的发生风险。

        对阴道疾病的调节

        乳酸杆菌是阴道正常菌群,可通过酵解阴道黏膜上皮细胞内糖元产生乳酸进而维持阴道内酸性环境,抑制有害菌的过度生长,有利于阴道的自净作用,是维持阴道内菌群平衡的主要细菌。

        当阴道内微生态平衡遭到破坏,导致阴道菌群失调,引发阴道疾病。乳杆菌活菌制剂能充分补充阴道中的乳杆菌数目,恢复阴道的酸性环境和自净作用,破坏滴虫的生态环境,重建阴道的微生态平衡,最终达到标本兼治的疗效。

        心血管系统疾病

        1. 血脂调节作用

        益生菌调节血脂功能已经被证实,但其作用机理至今尚未定论,目前主要有以下观点。

        益生菌细胞可以直接吸收胆固醇而降低介质中胆固醇的含量乳酸菌等益生菌在生长过程中,促进胆固醇的分解代谢,从而降低胆固醇含量。此外,研究还表明乳酸菌的降血脂作用还与调控胆固醇合成限速酶3-羟基-3-甲基戊二酰CoA还原酶表达有关。

        2. 降血压作用

        大量研究已证实,益生菌及其发酵产品(如酸奶等)具有明显的降血压功效。

        目前一般认为益生菌制品的降血压作用机制主要基于2 个方面:①通过其胞外酶水解底物蛋白(如牛奶蛋白)产生具有抑制血管紧张素转化酶(ACE)活性抑制肽,而表现降血压作用;②益生菌的菌体成分,如乳杆菌细胞壁成分或内容物在原发性血压患者体内表现出降血压作用。

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