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【用药安全】抗栓药物临床应用,谨慎“推陈出新”(抗血小板药物篇)
文章来源:中国医学论坛报       添加时间:2018/7/6 20:07:24

        临床常用的传统抗栓药物包括非肠道用药抗凝血剂(如肝素)、香豆素抗凝血剂类(如华法林)、抗血小板凝集药物(如阿司匹林)等。近年来,此领域“新秀频现”,新药上市前研究表明其较传统药物的有效性及安全性佳,但临床应用的形势又如何呢?且看本期“用药安全”栏目的专家探讨。

        从实例看抗血小板新药的“雷区”

        第二军医大学长海医院药学部 钱皎

        替格瑞洛是首个口服的可逆性二磷酸腺苷(ADP)受体P2Y12拮抗剂,2012年11月获国家食品药品监督管理局(SFDA)批准进入中国,临床上主要用于急性冠脉综合征(ACS),包括接受药物治疗和经皮冠状动脉介入治疗的患者,预防急性及亚急性血栓形成。但近来,其药品不良反应在临床陆续出现,以下为我院发生的2例服用替格瑞洛导致呼吸困难的不良反应的病例。

        病例1

        57岁男性,“冠心病”病史2年。2011年9月28日在泰州市人民医院行“冠脉造影+支架置入术”,2月后再行右冠脉支架置入。2012年1月13日外院例行冠脉造影检查时发现右冠脉开口原支架内完全闭塞,遂在病变处再次放入支架。2013年8月患者再发胸闷胸痛数日,行冠脉血管成像(CTA)示右冠状动脉近段支架再次闭塞。患者一直规律服用阿司匹林(100 mg,qd)+硫酸氢氯吡格雷(75 mg,qd)双联抗血小板治疗。

        针对患者反复出现支架内闭塞,考虑抗血小板药物抵抗,测定血栓弹力图以明确原因。结果显示凝血功能正常,阿司匹林、氯吡格雷和替格瑞洛对血小板的抑制率分别为99.6%、6.8%和97%。

        为达到理想抗血小板聚集,2013年8月29日予阿司匹林(100 mg qd)+替格瑞洛(90 mg,bid,首剂加倍)抗血小板治疗。首次服药2 h后,患者出现呼吸困难、胸闷憋气,口唇轻度发绀。查体温36.5℃,脉率82次/分,呼吸25次/分,血压114/66 mm Hg,床边急查心电图正常。立即给予心电监护、持续低流量吸氧(2 ml/min)等对症处理,并急查血常规、血生化、电解质等,结果均正常,排除心绞痛、水电解质紊乱、酸碱失衡等情况。10 min后患者自觉症状缓解,呼吸逐渐恢复为17~20 次/分,胸闷憋气感好转,生命体征稳定。

        当天患者仅加用替格瑞洛,其他治疗药物同前,考虑此呼吸困难是替格瑞洛不良反应所致。因患者已多次行冠脉支架植入术,为减少心肌梗死、支架血栓和死亡风险,需抗血小板治疗,继续阿司匹林联合替格瑞洛双联抗血小板治疗,之后未再出现呼吸困难现象。

        病例2

        60岁男性,“冠心病”病史10 年。2003 年在上海市第一人民医院行冠状动脉旁路移植术(CABG术,3支桥血管);2012年2月突发胸骨后疼痛,入我院行冠脉造影检查时发现:回旋支静脉桥开口狭窄80%,中段局限性狭窄50% ,远段节段性狭窄70%~90%。遂分别于降支近段和回旋支血管桥开口和远段病变植入支架,术后规律阿司匹林(100 mg,qd)+氯吡格雷(75 mg,qd)双联抗血小板治疗。2013年8月25日患者自觉胸痛明显,入我院行冠脉造影+右冠桥血管支架置入术。8月30日血栓弹力图检测见氯吡格雷对血小板的抑制率明显降低,为26.7%,换用替格瑞洛(90 mg,bid,首剂加倍)联合阿司匹林(100 mg,qd)抗血小板治疗。

        首次服用替格瑞洛30 min 后,患者自诉呼吸稍有喘息现象,口唇无发绀。体温36.7℃,脉率78次/分,呼吸20 次/分,BP136/86 mmHg,床边急查心电图正常,未予特殊处理后好转。

        鉴于当天患者仅加用替格瑞洛,其他治疗药物同前,考虑此呼吸困难是替格瑞洛不良反应所致。患者自述对此喘息可以耐受,复查血常规、血生化、电解质等,结果均正常,故维持阿司匹林联合替格瑞洛双联抗血小板治疗不变,至出院再未出现喘息现象。

        讨论

        值得注意的是,替格瑞洛在国内上市时间尚短,国人使用的临床资料尚不充足,其在国人中的长期有效性及安全性尚未得到足够的临床研究证实,对此不良反应应予以重视。其说明书中提出警告:对于原有肺部基础性疾病(如慢性阻塞性肺病或哮喘)、充血性心力衰竭的患者,服药时应谨慎。然而,替格瑞洛是新型抗血小板药物,较氯吡格雷有更好的临床获益,且不增加出血风险,对于氯吡格雷抵抗的患者是首选药物。因此,临床医务人员在替格瑞洛应用过程中应对患者加强关注,充分做好用药指导和监测,尽量避免擅自停药的现象,对确实不能耐受的患者,给予相应的处理,使患者用药风险降到最低。

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