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【用药安全】共话NSAID临床使用风险规避(下)
文章来源:医学论坛网       添加时间:2018/7/6 20:07:19

        NSAID心血管风险的防范

        赵义(首都医科大学宣武医院风湿免疫科):

        NSAID的心血管风险曾经闹得沸沸扬扬,源于发现环氧合酶-2(COX-2)特异性抑制剂会增加患者的心血管风险,从而导致COX-2特异性抑制剂遭遇“滑铁卢”。

        但此后研究表明,非选择性NSAID同样具有增加心血管风险的作用,而且选择性NSAID和非选择性NSAID在增加心血管风险方面没有显著差别。心血管风险的增加与所使用的NSAID 剂量、使用时间和频率呈正相关。

        另外,对于不同NSAID增加心血管风险的相对危险度(RR)研究中,萘普生的RR值是最低的,为0.98,布洛芬为1.07,双氯芬酸则为1.44。

        因此在临床应用中,对于必须进行抗炎止痛治疗的患者,如果其心血管风险为低度,可以选用任一种NSAID 进行治疗;但如果其心血管风险为中或高度,则最好选择萘普生治疗。

        一般不能选用布洛芬,因为多数中、高度心血管风险患者均预防性应用抗血小板药如小剂量阿司匹林,布洛芬会减弱阿司匹林的作用。

        曹光磊(首都医科大学宣武医院骨科):

        根据AGA关于NSAID的临床应用指南,患者的心血管系统风险分为高、低两类。高风险是指患者需要服用阿司匹林来预防严重的心血管事件,低风险则是不需要服用阿司匹林。

        指南推荐具体如下:

        对于高心血管风险的患者,如果需要应用NSAID,建议用萘普生联合米索前列醇或PPI。

        对于中度胃肠道风险(中风险:具有年龄大于65岁、服用大剂量NSAID、既往消化道溃疡病史、同时服用小剂量阿司匹林或类固醇类药物、合并抗凝等风险因素中的1~2个)同时心血管风险高的患者,建议应用萘普生联合米索前列醇或PPI;

        而对于胃肠道和心血管都是高风险的患者,建议改用替代疗法。

        对于需要长期服用阿司匹林抗凝治疗的患者,如何选择NSAID?

        赵义(首都医科大学宣武医院风湿免疫科):

        对于预防性应用小剂量阿司匹林的患者而言,应避免应用任何一种其他NSAID。因合用其他NSAID除了能削弱阿司匹林对于心血管的保护作用之外,显著增加胃肠道风险也是避免应用的重要原因之一。

        岳剑宁(首都医科大学宣武医院疼痛科):

        NSAID常见的胃肠道出血等并发症,更多地来自于两种以上NSAID 的合用。如许多服用小剂量阿司匹林预防心脑血管疾病的患者,需同时在较长时间内服用其他非类固醇类药物,发生消化道溃疡和出血的风险就会明显增加。

        对于此类患者,可以通过改变给药途径和间断使用其他类镇痛药物阶段性替代治疗,来达到减少副作用的目的。

        NSAID胃肠道风险的防范

        赵义(首都医科大学宣武医院风湿免疫科):

        在非类固醇类抗炎药(NSAID)应用过程中,胃肠道风险是一个老生长谈的话题。从胃肠道黏膜的轻度损伤、溃疡、出血和穿孔,甚至于幽门梗阻或下消化道梗阻,都是NSAID使用中常见的胃肠道不良反应。在减少胃肠道不良反应方面,选择性NSAID[即环氧合酶-2(COX-2)特异性抑制剂]的优势是明显的。有研究表明,COX-2特异性抑制剂与传统NSAID 相比,能够减少胃肠道不良反应达50%。

        尽管如此,无论是非选择性还是选择性NSAID,仍然都存在增加患者胃肠道风险的问题。因此,目前在必须应用NSAID 治疗的患者中,需对患者进行风险评估,即根据患者的年龄、合并用药情况、幽门螺杆菌(H .pylori)感染或溃疡病史等方面进行风险分级。其中,老龄(>65岁)、H.pylori阳性、消化道溃疡病史、合并应用小剂量阿司匹林、糖皮质激素或拟应用高剂量NSAID治疗,都是胃肠道风险增加的相关因素。

        对于低胃肠道风险者,可选择任何一种NSAID 治疗,中风险者可选择COX-2抑制剂或非选择性NSAID+质子泵抑制剂(PPI)或米索前列醇,而高风险者则应该选用COX-2 抑制剂+PPI 或米索前列醇。

        另外,所有患者在用药前应检测H.pylori,如果为阳性,应进行H.pylori根治后再给予NSAID。餐中或餐后服用NSAID也可降低胃肠道反应的发生率。

        岳剑宁(首都医科大学宣武医院疼痛科):

        对于既往无心血管病史而有消化性溃疡的患者,可考虑选择COX-2 类NSAID,并合用PPI来减少其胃肠道风险。

        曹光磊(首都医科大学宣武医院骨科):

        美国胃病学会发布的预防NSAID相关消化道溃疡并发症指南中,将患者的胃肠道风险分为高、中、低三类。高风险是指患者近期有过消化道溃疡,并同时合并2种以上风险因素;中风险是指具有以下风险因素中的1~2个:年龄>65岁、服用大剂量NSAID、既往有消化道溃疡病史、同时服用小剂量阿司匹林或类固醇类药物或合并抗凝;低风险则指无上述风险因素。

        指南的具体推荐内容如下:

        对于胃肠道高风险的患者,应该尽可能地选择其他替代方式来治疗;但如果必须要用NSAID 治疗,则应该选择COX-2抑制剂,同时联合应用胃黏膜保护剂如米索前列醇或PPI。

        对于中度胃肠道风险的患者,应单独应用COX-2抑制剂或传统非选择性NSAID,并加用胃黏膜保护剂如米索前列醇或PPI。③ 对于胃肠道风险低的患者,可以应用非选择性NSAID来治疗。

        如何综合考虑多种风险因素

        赵义(首都医科大学宣武医院风湿免疫科):

        在应用NSAID 治疗的过程中,必须要顾及其心血管和胃肠道风险,应该充分对患者进行风险分级,合理选择NSAID,同时注意尽可能采用最小有效剂量和最短疗程,并严密监测不良反应情况。

        岳剑宁(首都医科大学宣武医院疼痛科):

        由于患者的个体化差异,不同人种和所处的环境导致NSAID的耐受性差异非常大。通过对临床症状、体征以及尿液、粪便、血液化验指标的定期监测(周期一般为1~2周),很大程度上可以评估患者对NSAID的耐受性,进而指导其用药的剂量和疗程。

        对于疗程超过1个月的患者,随着NSAID 使用时间的增加,心血管和胃肠道风险明显上升。此种情况下,疼痛科医生倾向于选择人工合成镇痛药如曲马多或阿片类药物替代,从而规避风险。

        对于需长期服用镇痛药物诸如癌痛或其他神经病理性疼痛患者,通过联合应用抗惊厥类药物和抗抑郁药物,也可以有效降低NSAID 的剂量和使用时间。

        曹光磊(首都医科大学宣武医院骨科):

        目前市场上NSAID 品种繁多,没有明确证据表明某一种药物的疗效显著优于其他;另外,没有证据表明长期应用NSAID会改变骨关节炎的自然病程。这类药物的并发症主要与剂量和疗程密切相关,长期使用要密切监测患者的各种指标。

        临床医生应该充分了解上述特点,根据患者自身的具体情况来选择性应用NSAID,尽可能在获得最佳疗效的同时最大程度避免相关并发症。

        总结

        对于长期服用小剂量阿司匹林的患者,若需同时服用NSAID,主要有两方面考虑,一是该NSAID的心脑血管风险,二是该NSAID与阿司匹林的相互作用。从目前的临床研究来看,心血管风险最小的NSAID是萘普生,但由于国内某些医院面临着萘普生货源紧张的问题,只能考虑其他NSAID。此外,多数非选择性NSAID 会增加阿司匹林对血小板上COX-1受体的抑制作用,增加患者的出血倾向。

        解决方法有二,一是通过调整阿司匹林与NSAID的服用时间,减少两者之间的相互作用。可在服用该类NSAID 8小时后服用阿司匹林,或是在服用阿司匹林后1~2小时后服用该类NSAID。方法二是选择一些与阿司匹林无相互作用的NSAID,如双氯芬酸和塞来昔布。

        NSAID 在风湿免疫科、疼痛科和骨科使用广泛,来自这三科的医生一致认为,NSAID引起的胃肠道和心血管不良反应是需要密切关注的,可以通过对剂量和疗程的调整以及临床相关症状和指标的监测,最大程度地减少这两大类型不良反应的发生,从而在保证疗效的同时,提升患者用药安全性。

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