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抗肿瘤药物如何选择?
文章来源:医脉通    添加人:安庆市立医院药剂科    添加时间:2018/7/12 21:30:21

从20世纪40年代静脉使用氮芥作为化疗药物治疗癌症开始,至今已成功研发出多种化疗药物。半个世纪米,化疗药物的有效性不断提高,不良反应发生和治疗也有所改善。靶向药物的出现更使得抗肿瘤治疗有了更多的选择。


手术和放疗在控制局限期肿瘤方面仍然占主导地位;对于转移性肿瘤,它们可辅助于化疗帮助缓解症状。因此,在制订整体治疗计划的过程中,随时需要考虑使用手术或放疗等局部治疗手段。


如何在众多的治疗手段和治疗模式中,为患者找到最佳的个体化治疗方案是一个非常复杂的问题。理论上,在制订个体化的治疗方案时,需要充分考虑患者白身因素和肿瘤相关因素这两方面的内容。


一、患者因素


1.治疗目的 


一般来说,局限期肿瘤治疗的目的有别于转移性肿瘤。转移性肿瘤的治疗目的是改善患者生活质量和延长患者的生存,而局限期肿瘤的治疗目的是根治肿瘤、获得痊愈。因此,联合化疗是局限期肿瘤的规范治疗,而单药序贯化疗可能更加适合转移性肿瘤的治疗。


2.脏器功能

 

任何药物治疗前均应充分评估各器官功能,特别是肝、肾功能。由于化疗药物的治疗窗窄且发生严重不良反应的可能性高,因此在化疗前对脏器功能的评估尤为重要。表1中列出了常见化疗药物在肝、肾功能不全的情况下的剂量调整要求。

3.患者的基因型

 

个体的遗传学变异(基因型)可以改变蛋白质的表达和功能,最终形成另一类功能上有差异的个体(表型)。这些遗传学上的变异,包括单核苷酸多态性在内,可影响药物在体内的代谢,使得药物的疗效、毒性在个体间存在差异。


4.药物间的相互作用 


影响肝酶活性的伴随用药可影响经肝代谢的抗肿瘤药物的浓度。肝酶CYP(P450)微粒体系统在这方面尤为重要,因为近90%的临床处方药,包括小分子靶向药物,均经此系统代谢。因此,可增加P450活性的药物(如苯妥英、巴比妥类药物)和P450抑制药(如抗真菌药咪唑类药物、质子泵抑制药、大环内酯类抗生素)可改变多种化疗药物的代谢过程,进而影响药物的疗效及不良反应。


除了伴随用药,在制订方案时还应考虑到化疗和其他治疗方法的相互作用。例如铂类药物和5-Fu联合放疗可以增加疗效,而吉西他滨和蒽环类药物联合放疗时可显著增加放疗的局部毒性。


5.年龄、并发症和体力状态 


年龄、并发症对药物的代谢、疗效和毒性影响很大。对于老年患者,在制订治疗方案时,应考虑患者的生理年龄、预期生存期、潜在风险和实际获益之间的平衡、治疗的耐受性、患者意愿,以及可能出现的治疗障碍。许多预后性因素也有助于治疗方案的选择,在制订方案时应充分考量。


二、肿瘤因素


1.病理特征 


肿瘤的病理学特征包括大小、分级、增殖指数和组织学特点,是制订治疗方案的决定性因素,对于局限期肿瘤来说,也是制订辅助性治疗方案的决定性因素。一般来说,肿瘤的增殖指数(Ki-67)越高,肿瘤的侵袭性也越强,局部治疗后的复发风险也越高,对化疗也越敏感。小细胞肺癌、睾丸癌、弥漫大B细胞淋巴瘤属于高增殖性肿瘤,对化疗药物的反应佳。病理学分级是一项代表着肿瘤增殖和预后的重要指标。例如,对于病理学分级高的激素受体(HR)阳性乳腺癌会采用辅助化疗,但是对于分级1级的HR阳性的乳腺癌是否要进行辅助化疗则需要慎重考虑,仅进行辅助内分泌治疗对于后者可能更为适合。


组织学特征也是一个影响化疗方案制订的因素。例如非小细胞肺癌中的鳞癌对培美曲塞的反应差,而非鳞癌的反应较好。与之相似的是在乳腺癌中,组织学呈小叶特征的肿瘤化疗的敏感性低于导管癌。


2.分子学特征

 

肿瘤的分子谱有助于鉴定肿瘤特异的关键性突变和可以作为靶向药物作用靶点的扩增性受体。这种检测应当常规用于临床,特别是乳腺癌、黑色素瘤、结肠癌和肺癌的治疗。例如在乳腺癌中,诊疗规范中要求检测肿瘤激素受体的状态和人表皮生长因子受体2(HER2)是否过度表达,这些受体的状态是局限期和转移性乳腺癌治疗的决定性因素。


3.风险分层

 

肿瘤基因谱和风险分层可以预测复发的风险和(或)化疗的有效率,在制订方案的过程中是非常有用的工具。例如是否对Ⅰ-Ⅱ期、病理学分级2级的HR阳性早期乳腺癌患者进行辅助化疗是一项很难的决定。这部分患者复发风险不高,大部分患者从化疗中获益不多,但仍有一部分患者可以从化疗中获益。分子学预测指标,如21基因检测(Oncotype Dx@)、70基因检测(Mammaprint)和乳腺癌指数(BCI),可以用来评估复发风险和化疗获益的相对可能性,非常有助于治疗方案的制订。




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